A aeronave decolou do Condomínio de Voo Itaipu (SWIT), Santa Terezinha de Itaipu, PR, com destino ao Aeródromo de Ijuí (SSIJ), RS, por volta de 12h30min (UTC), com um piloto e um passageiro a bordo. Durante a subida para o nível de voo 055 (FL055), ocorreu a perda de potência do motor e o piloto realizou o pouso em uma lavoura de soja. Após o toque no solo, houve a quebra do trem de pouso de nariz e o capotamento da aeronave. A aeronave teve danos substanciais no trem de nariz, hélice, fuselagem e estabilizador vertical. O piloto e o passageiro saíram ilesos.
O CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) concluiu em 08 de julho de 2021, que a manutenção contribuiu para a ocorrência do acidente, o que poderia ter sido evitado, através de estratégias contemporâneas de Engenharia de Manutenção e Confiabilidade, que recomendam a aplicação de metodologias como O RCM.
Consultado sobre este caso em específico, Denis Mortelari, que é CEO da SQL Brasil e especialista em RCM, complementou o relatório do CENIPA, acrescentando que:
A respeito do acidente apresentado nesse report, John Moubray na década de noventa (90s), afirmou em sua primeira máxima sobre o RCM: “Manutenção afeta todos os aspectos do negócio: segurança, integridade ambiental, eficiência energética e qualidade do produto, não somente a disponibilidade da planta e custo”, reafirmando a importância da função manutenção como estratégica para o próprio negócio. E ainda complemento com a sua celebre frase:
“Nao basta executar certo as tarefas de manutenção, é preciso executar certo as tarefas certas”
John Moubray
Parece que neste acidente nenhuma das duas condições foi considerada. Sorte dos tripulantes, normalmente esse não é o desfecho de um evento como esse.
ADVERTÊNCIA O único objetivo das investigações realizadas pelo Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) é a prevenção de futuros acidentes aeronáuticos. De acordo com o Anexo 13 à Convenção sobre Aviação Civil Internacional (Convenção de Chicago) de 1944, da qual o Brasil é país signatário, não é propósito desta atividade determinar culpa ou responsabilidade. Este Relatório Final Simplificado, cuja conclusão baseia-se em fatos, hipóteses ou na combinação de ambos, objetiva exclusivamente a prevenção de acidentes aeronáuticos. O uso deste Relatório Final Simplificado para qualquer outro propósito poderá induzir a interpretações errôneas e trazer efeitos adversos à Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Este Relatório Final Simplificado é elaborado com base na coleta de dados, conforme previsto na NSCA 3-13 (Protocolos de Investigação de Ocorrências Aeronáuticas da Aviação Civil conduzidas pelo Estado Brasileiro)
RELATÓRIO FINAL SIMPLIFICADO
COMANDO DA AERONÁUTICA
1. Histórico do voo
A aeronave decolou do Condomínio de Voo Itaipu (SWIT), Santa Terezinha de Itaipu, PR, com destino ao Aeródromo de Ijuí (SSIJ), RS, por volta de 12h30min (UTC), com um piloto e um passageiro a bordo.
Durante a subida para o nível de voo 055 (FL055), ocorreu a perda de potência do motor e o piloto realizou o pouso em uma lavoura de soja. Após o toque no solo, houve a quebra do trem de pouso de nariz e o capotamento da aeronave.
Figura 1 - Aeronave após a ocorrência.
A aeronave teve danos substanciais no trem de nariz, hélice, fuselagem e estabilizador vertical. O piloto e o passageiro saíram ilesos.
2. ANÁLISE (Comentários / Pesquisas)
Tratava-se de um voo privado de retorno à sede da aeronave, partindo do município de Santa Terezinha de Itaipu, PR, para o município de Ijuí, RS.
O piloto possuía a Licença de Piloto Desportivo - Avião (CPA) e estava com o Certificado Médico Aeronáutico (CMA) e a habilitação de Aeronave Aerodesportiva de Asa Fixa Terrestre (AAFT) válidos. Ele concluiu o curso de Piloto Desportivo na Biruta Escola de Aviação Civil, Ijuí, RS, no ano de 2018, e possuía um total de 145 horas de voo declaradas, sendo 110 horas no modelo de aeronave da ocorrência.
A aeronave experimental de matrícula PU-MLU, modelo J250 Jabiru, número de série 449, foi fabricada pela CIMAFER em 2007.
A aeronave possuía cadernetas de célula, motor e hélice, porém, nenhuma delas possuía registros de horas ou de manutenção. O Relatório de Inspeção Anual de Manutenção (RIAM) registrava a realização da Inspeção Anual de Manutenção em JUN2020, com validade até 23JUN2021, mas não trazia qualquer informação a respeito de serviços realizados.
As condições meteorológicas eram propícias à realização do voo.
A decolagem ocorreu por volta das 12h30min (UTC). Cerca de 10 NM do aeródromo de origem, o piloto notou oscilações no funcionamento do motor e optou por retornar para SWIT, em coordenação com o Controle de Aproximação (APP - Approach Control) de Foz do Iguaçu, PR.
Durante o retorno, o piloto teve dúvidas se a performance da aeronave permitiria chegar em SWIT. Assim, ele considerou que seria mais seguro efetuar o pouso de emergência em uma lavoura de soja, haja vista as características de terreno menos favoráveis na rota, próxima a SWIT. Após o toque no solo, a aeronave teve o seu trem de pouso de nariz quebrado e capotou (Figura 2).
Figura 2 - Posição de parada da aeronave após o capotamento.
A Comissão de Investigação constatou que a aeronave foi configurada para o pouso e que as marcas no solo indicavam um toque controlado com velocidade reduzida e com baixa razão de afundamento. Esse fato, associado à extensão dos danos na aeronave, sugere que os procedimentos foram realizados adequadamente, de modo que minimizaram a possibilidade de lesões aos tripulantes.
Durante a Ação Inicial de Investigação, constatou-se que a mangueira de alimentação de combustível para o motor estava com duas abraçadeiras soltas na junção da entrada para a bomba, de tal modo que permitia a sua desconexão sem qualquer esforço (Figura 3).
Figura 3 - Detalhe das braçadeiras da conexão de entrada de combustível para a bomba.
Essa condição de afrouxamento das abraçadeiras pode ter permitido a entrada de ar na linha de combustível e provocado cavitações por aspiração de ar, resultando no funcionamento irregular do motor.
Verificou-se, também, que a linha de combustível era conectada com abraçadeiras de tipos diferentes, tendo sido encontradas abraçadeiras do tipo “mangote fita” e “rosca sem fim” na mesma linha.
Desse modo, ao constatar que não havia um controle rígido de horas de voo da aeronave, dos intervalos de manutenção, nem a rastreabilidade das ações de manutenção executadas, associadas ao fato de terem sido encontradas duas abraçadeiras da entrada da bomba de combustível frouxas, concluiu-se que houve inadequação dos serviços preventivos ou corretivos realizados no PU-MLU, os quais implicaram o funcionamento irregular do motor da aeronave.
3. CONCLUSÕES
3.1. Fatos
a) o piloto estava com o Certificado Médico Aeronáutico (CMA) válido;
b) o piloto estava com a habilitação de Aeronave Aerodesportiva de Asa Fixa Terrestre (AAFT) válida;
c) o piloto estava habilitado e possuía pouca experiência no tipo de voo;
d) o piloto possuía 145 horas totais e 110 horas no modelo de aeronave e no tipo de voo;
e) não foi possível verificar se a aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento;
f) as escriturações das cadernetas de célula, motor e hélice não estavam atualizadas;
g) as condições meteorológicas eram propícias à realização do voo;
h) não havia um controle de horas de voo da aeronave, dos intervalos de manutenção, nem a rastreabilidade das ações de manutenção executadas;
i) as duas abraçadeiras da entrada da bomba de combustível estavam frouxas;
j) cerca de 10 NM do aeródromo de origem, o piloto notou oscilações no funcionamento do motor e optou por retornar para SWIT;
k) o piloto teve dúvidas se a performance da aeronave permitiria chegar em SWIT;
l) o piloto optou por efetuar o pouso de emergência em uma lavoura de soja;
m) após o toque no solo, a aeronave teve o seu trem de pouso de nariz quebrado e capotou;
n) a aeronave teve danos substanciais; e
o) o piloto e o passageiro saíram ilesos.
3.2 Fatores Contribuintes
-
Manutenção da aeronave – contribuiu.
4. RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
Não há.
5. AÇÕES CORRETIVAS OU PREVENTIVAS ADOTADAS
Nada a relatar.
Em, 08 de julho de 2021. CENIPA
Caso encontre algo ofensivo que viole a legislação vigente no Brasil ou os termos de uso, DENUNCIE.
Fauzi Mendonça
APRESENTAÇÃO:
Fundador, Diretor Editorial e Colunista da Revista Manutenção, escreve regularmente sobre diversos assuntos relacionados ao cotidiano da Engenharia de Manutenção.
Desenvolvedor Web e Webdesigner, é responsável pelo design, layout, diagramação, identidade visual e logomarca da Revista Manutenção.
FORMAÇÃO ACADÊMICA E EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL:Profissional graduado em Engenharia Eletrônica com ênfase em automação e controle industrial, pós graduado em Engenharia de Manutenção, pela Faculdade Anhanguera de Tecnologia (FAT) de São Bernardo, pós graduando do Curso de Engenharia de Confiabilidade, pela Universidade Tecnológica Federal do Paraná (UTFPR), atua há mais de quinze (15) anos com Planejamento e Controle de Manutenção (PCM), em empresas de médio e grande porte, nacionais e multinacionais, onde edificou carreira profissional como Programador, Planejador, Analista e Coordenador de PCM.
Acessar com Facebook
Acessar com Google
Acessar com Linkedin